Lægehenvisning af hjertestopoverlevere

Henvises til deltagelse i et forløb for patienter med rehabiliteringsbehov efter hjertestop på REHPA Ambulatorium SKS-kode 4202479, lokationsnummer 5790002406584.

Har du spørgsmål, kontakt sekretær Birthe Kargaard på telefon 30 57 10 59 eller birthe.kargaard.jensen@rsyd.dk

Nødvendige henvisningsoplysninger – vælg sygehushenvisning og indsæt denne tekst med besvarelser:

  1. Dato for hjertestop? Måned:     Årstal:
  2. Årsag til hjertestop: IHD/Arytmi/Kardiomyopathi/Ukendt/Andet:
  3. Bevidnet hjertestop: Ja/Nej
  4. Tid til ROSC (Return Of Spontaneous Circulation): (minutter)
  5. Sted for hjertestop: Hjemmet/Offentligrum/Sygehus/Andet:
  6. Behandling efter hjertestop:
    1. ICD (Implantable Cardioverter Defibrillators): Måned:     Årstal:    /Nej/Ved ikke
    2. PCI (Percutaneous Coronary Intervention): Måned:      Årstal:    /Nej/Ved ikke
    3. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting): Måned:      Årstal:    /Nej/Ved ikke
    4. MoCA (Montreal Cognitive Assessment): Måned:   Årstal:    /Nej/Ved ikke
  7. Hvis kendt Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Dato:     Score:
  8. Andre hjertesygdomme: Ja, hvilke:     /Nej
  9. Andre sygdomme, diagnoser eller komorbiditet: Ja, hvilke:     /Nej
  10. Beskriv rehabiliteringsbehovet:

Henvisningskriterier

  • Patienten har haft hjertestop.
  • Patienten skal have et rehabiliteringsbehov på grund af gener som følge af hjertestoppet og tilhørende behandling.
  • Patienten skal være i stand til at kunne deltage aktivt i en uges rehabiliteringsophold og senere opfølgningsdage tilpasset målgruppen, som omfatter oplæg i plenum, gruppesamtaler, kognitiv test, fysisk aktivitet og individuel vejledning.
  • Patienten skal være indforstået med at bidrage til REHPAs erfaringsopsamling og forskning og skal give samtykke til dette som forudsætning for at kunne ansøge.
  • Patienten skal kunne tale og forstå dansk.
  • Patienten skal være selvhjulpen, da et ophold på REHPA ikke rummer mulighed for personlig pleje eller akut lægelig assistance.