Tværsektoriel model skal styrke tidlig basal palliation for patienter med uhelbredelig kræft

Til trods for Sundhedsstyrelsens klare anbefalinger vedrørende lindrende behandling får patienter med uhelbredelig kræft i Danmark ikke den lindring og støtte, som de har brug for.

– Der er behov for at styrke den basale palliative indsats, samtidig med at vi udnytter det store potentiale, der er i den basale palliation. Vi ved, at den palliative tilgang gør noget godt for patienter med en uhelbredelig kræftsygdom. Men vi ved ikke, hvad den skal indeholde, eller hvordan den skal integreres i sygdomsforløbene. Derfor gik vi i gang med at udvikle et projekt, hvor vi netop dykkede ned i de mange muligheder, der er i den basale palliation, fortæller Johanna Swenne, der er hoveduddannelseslæge i klinisk onkologi ved Sygehus Lillebælt og ph.d.-studerende på projektet Cross-PALL.

Modellen skal fremme den palliative tilgang med en proaktiv personcentreret behandling og pleje og et styrket tværsektorielt samarbejde, så patienternes behov imødekommes rettidigt og sammenhængende på tværs af sundhedsvæsnets forskellige niveauer.

I begyndelsen var projektet tænkt som et mindre randomiseret forsøg mellem Onkologisk Afdeling på Vejle Sygehus og Vejle Kommune for at undersøge om en ny model ville gøre en forskel for patienterne. Men det har udviklet sig til et større implementeringsprojekt, hvor hele afdelingens optageområde er inddraget, og hvor fokus er blevet rettet på hvad og hvordan – også for at være skalerbare for at kunne udbredes til andre hospitaler.

– Indsatsen skal sikre, at flere patienter har en god relation til og et godt samarbejde med sin egen læge og hjemmesygeplejen, så sandsynligheden for, at de kan bruge deres tid derhjemme, øges, fx ved at akutte indlæggelser undgås, og at de i sidste ende, for dem der ønsker det, også dør hjemme. Samtidig skulle denne tilgang også gerne hjælpe de pårørende, så de kommer bedre gennem sorgen, forklarer Johanna.

En skalerbar og implementerbar model

Det har været magtpålæggende for Johanna, at modellen tager udgangspunkt i de redskaber og arbejdsgange, der allerede eksisterer og fungerer for patienter og sundhedsprofessionelle.

– Der er meget, der allerede fungerer, og det bør vi bygge videre på. Det nytter ikke, at vi udvikler en masse nye tiltag, som tager mange ressourcer at implementere, fortæller Johanna Swenne.

Derfor har aktører fra både den kommunale hjemmesygepleje, praktiserende læger samt patienter og pårørende været med til at udvikle modellen sammen med personale fra Onkologisk Afdeling på Vejle Sygehus. I processen er den vigtige, grundlæggende viden indhentet gennem litteraturstudier, kvalitative interviews, feltstudier og workshops. Selve modelleringsprocessen er blevet understøttet af Syddansk Sundhedsinnovation.

Ambitionen er, at Cross-PALL nemt kan udbredes – ikke kun til andre onkologiske afdelinger og optageområder – men også til andre non-maligne specialer.

– Vi vil gerne være med til, at patienter i højere grad får en rettidig palliativ indsats, som er ensartet og tilpasset deres ønsker og behov. Den model vi har udviklet, og som vi siden december 2025 er gået i gang med at implementere, har potentiale til at forbedre livskvaliteten hos patienter med uhelbredelig kræft og deres pårørende. Samtidig understøtter den det tværsektorielle og sundhedsprofessionelle samarbejde ved at sikre en aktiv inddragelse af alle aktører, og den understøtter lægerne og sygeplejerskerne på afdelingen i at kommunikere mellem sektorerne, siger Johanna Swenne.

At styrke kommunikationen på tværs af sektorer om de patienter, der bliver udskrevet fra Onkologisk Afdeling på Vejle Sygehus er en hjørnesten i Cross-PALL projektet. I projektet er der udviklet en helt ny type af informationsmateriale til patienterne og deres pårørende.

Kommunikation i højsædet

Til den første samtale på Onkologisk Afdeling får patienter og pårørende gennemgået folderen ’Find vej i sundhedsvæsnet’. Det er en pjece, som skal fremme dialogen mellem sundhedspersonalet og patienterne ved at understøtte en forventningsafstemning mellem parterne.

Folderen giver et overblik over, hvad patienten ser ind i, hvilke muligheder de har, og hvilke aktører der kan hjælpe dem i deres forløb.

På Onkologisk Afdeling på Vejle Sygehus bruger personalet også en ny beslutningshjælper til at tale med patienter og deres pårørende, om hvad der betyder noget for dem, og hvilke reelle muligheder der er, når man skal tale om skift af (behandlings)strategi længere henne i forløbet.

I projektet er der også udviklet standardiserede fraser, som sygehuspersonalet bruger i journalsystemet, for at sikre, at patientens egen læge og hjemmesygeplejen får den information, de har brug for på en nem, overskuelig og ensartet måde. Det sikrer også en rettidig og relevant informationsudveksling. 

– Ofte kan patienternes egen læge en hel masse, men de får ikke lov at komme på banen, hvis vi ikke inddrager dem på en passende måde, og ”overtager” forløbet. Det samme gælder hjemmesygeplejen, siger Johanna.

– Det er vigtigt, at vi alle tre – både sygehus, kommune og egen læge – kommunikerer med og giver plads til hinanden, siger Johanna Swenne.

Onkologisk Afdeling på Vejle Sygehus har aftalt med almen praksis og de kommunale palliationssygeplejersker, at de skal kontakte patienten og få lavet en aftale om en samtale med patienten, som minimum efter den første indledende samtale i ambulatoriet og efter at deres forløb på afdelingen er afsluttet, og det fulde ansvar igen overgår til primærsektoren. På den måde kan vi sikre, at alle inddrages i forløbet, og at arbejdet med at styrke de relationer, som er så afgørende for om et forløb opleves som godt eller ej, bliver understøttet.

Ifølge Johanna, synes både kommunen og de praktiserende læger, at projektet er en god ide:

– Det har været en stor opgave at kommunikere projektet og mulighederne, særligt til de praktiserende læger. Men ved at skabe nogen gode relationer til nøglepersoner, har vi har gjort det i små doser og prøvet at tænke på alt. Vi har fået mange uopfordrede tilbagemeldinger fra kommuner og praktiserende læger på, at det virker og er en god idé, fortæller Johanna Swenne.

I tråd med sundhedsreformer og Kræftplan V

Cross-PALL ligger i direkte forlængelse af de kommende sundhedsreformer og ’Kræftplan V’, der begge har fokus på sammenhængende patientforløb, stærkt tværsektorielt samarbejde og øget inddragelse af patienternes ønsker og behov. Ved at reducere uhensigtsmæssige og belastende behandlinger sent i forløbet samt unødige akutte kontakter kan sundhedsvæsnet bruge kræfter og midler dér, hvor de gør størst gavn.

Det har taget tre år at udvikle modellen, som nu er i implementeringsfasen, hvor modellen afprøves i klinisk praksis i tæt samarbejde med almen praksis og kommunerne. Implementeringen evalueres løbende, og modellen tilpasses efter behov.

– Vi har været meget opmærksomme på, at projektet skal være skalerbart. Principperne kan vi snildt give videre, siger Johanna Swenne, der er i dialog med andre regioner, som har vist interesse for modellen.

Projektet er finansieret gennem en større bevilling fra Kræftens Bekæmpelse samt støtte fra Dansk Kræftforskningsfond og Region Syddanmark.