Lægehenvisning af mennesker med hjertesvigt

Send venligst elektronisk sygehushenvisning til OUH REHPA Ambulatorium. I nogle systemer står der OUH Videncenter for Rehabilitering og Palliation – i andre skal man tilføje (Svendborg/Nyborg) i søgningen.

Har du spørgsmål, kontakt os på telefon 30 57 10 59 eller mail rehpa.ophold@rsyd.dk

Nødvendige henvisningsoplysninger – vælg sygehushenvisning og indsæt denne tekst med besvarelser:

1. Opfylder patienten alle inklusionskriterier og ingen af eksklusionskriterierne? Ja/Nej

2. Dato for hjertesvigt-diagnose: Måned: _______ Årstal: _____________

3. Pumpefunktion senest målt (måned/årstal): Måned: _______ Årstal: _____________ LVEF:

4. NYHA klasse senest vurderet (måned/årstal): Måned: _______ Årstal: _____________ Klasse: I/II/III/IV

5. Behandling:
ACEi/ARB/ARNI*/Betablokkere/SGLT2-hæmmere/Mineralocorticoid Receptor Antagonists/Diuretika/Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD)/Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)/Andet (fx Ablation, KoronarArterioGrafi, HjerteCT, Rubidium PET-skanning) (angiv):
*ACEi: ACE-hæmmere, ARB: Angiotensin II-receptorblokkere, ARNI: Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor

6. Måned/årstal for seneste indlæggelse pga. hjertesvigt: Dag: Måned: Årstal:/Ingen tidligere indlæggelse

7. Andre sygdomme/komorbiditet: Atrieflimren (AFLI)/atrieflagren (AFLA)/Iskæmisk hjertesygdom/Hypertension/Apopleksi/Anden hjertesygdom (angiv type):/Kronisk nyresygdom (CKD)/Diabetes/Cancer (angiv type):/KOL/Astma/Angst/Depression/Anden sygdom (angiv hvilken):

8. Beskriv rehabiliteringsbehovet:

Henvisningskriterier

Medicinske inklusionskriterier:

• Patienten er over 18 år og diagnosticeret med venstresidigt hjertesvigt med nedsat systolisk funktion (HFrEF) diagnosekode DI501 Hjertesvigt; DI501G.
• Patienten oplever fatigue/træthed, som kan relateres til hjertesvigtet.
• Patienten skal have gennemgået et optitreringsforløb i hjertesvigtsambulatoriet og være vurderet i maksimal tolereret medicinsk dosis.

Medicinske eksklusionskriterier:

• Patienten må ikke have været indlagt pga. hjertesvigt de sidste 2 måneder.
• Patienten må ikke afvente planlagt KoronarArterioGrafi (KAG)/Koronar bypass (CABG)/ Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD)/Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)
• Patienten må ikke have en LVEF på mindre end 15 %.
• Patienten må ikke have NYHA klasse IV.

Generelle inklusionskriterier:

• Patienten skal kunne deltage aktivt i 5-dages gruppebaseret rehabiliteringsophold og en virtuel opfølgning efter en hjemmeperiode. Opholdet hos REHPA omfatter oplæg i plenum, gruppesamtaler, individuelle samtaler og fysisk aktivitet, bl.a. udendørs.
• Patienten skal selv sørge for transport frem og tilbage til REHPA i Nyborg.
• Patienten skal være indforstået med at bidrage til REHPAs forskning, fx via spørgeskemaer og interview. Det er en forudsætning for deltagelse, at patienten giver samtykke til dette.
• Patienten skal kunne forstå og gøre sig forståelig på dansk.
• Patienten skal være selvhjulpen, da opholdet ikke rummer mulighed for personlig pleje eller akut lægelig assistance.
• Patienten er selv ansvarlig for sin medicinering. REHPA udleverer eller doserer ikke medicin.
• Patienten har givet mundtligt samtykke til, at lægen sender oplysninger om sygdommen og behandlingen til REHPA, og at disse indgår i REHPA Forskningsdatabase.

Plan for forløbsuger kan ses på www.rehpa.dk/REHPA-forløb, hvor der også kan findes yderligere information om forløbet.