Lægehenvisning af benamputerede

Henvises til deltagelse i et forløb for patienter, der har fået amputeret ét eller begge ben. Henvises til: OUH Svendborg/Nyborg REHPA Ambulatorium, SKS-kode 4202479, lokationsnummer 5790002406584.

Har du spørgsmål, kontakt sekretær Birthe Kargaard på telefon 30 57 10 59 eller birthe.kargaard.jensen@rsyd.dk

Nødvendige henvisningsoplysninger – vælg sygehushenvisning og indsæt denne tekst med besvarelser:

1. Dato for (seneste) amputation? Måned:     Årstal:
2. Amputations side: Højre/Venstre/Bilateralt i samme bedøvelse
3. Niveau for amputation (angiv flere steder, hvis bilateralt amputeret): Transtibial/Knæ disartikulation/Transfemoral/Hofte disartikulation
4. Årsag til amputation (primær amputation): Infektion/Smerter/Sår/Akut emboli/Traumatisk/Fraktur non-union/Tumor/Iskæmisk gangræn/Andet?
5. Er der foretaget amputation på modsatte ben?: Ja / Nej
6. Hvis ja, hvilket niveau? Tå/Forfod/Symes/Transtibial/Transfemoral/Hofte disartikulation/Knæ disartikulation
7. Relateret komorbiditet (angiv evt. flere): Ingen/Diabetes/Arteriosklerose/Nyresygdom med dialyse/Cancer/Parese af underekstremitet (en/begge)
8. Har patienten fået protese? Ja/Nej
9. Vurderes det, at patienten kan indgå i gruppeaktiviteter? Ja/Nej/Ukendt
10. Kan patienten klare sig uden hjælp fra andre døgnet rundt? Ja/Nej
11. Andre sygdomme? Ja/Nej/ Evt. hvilke?
12. Hvad er rehabiliteringsbehovet? (skal udfyldes):

Henvisningskriterier

• Patienten har fået amputeret et eller begge ben og har behov for særlig psykosocial rehabilitering for at komme videre i livet efter amputationen.
• Der skal være gået mindst 3 måneder siden sidste amputation og højest 2 år.
• Patienten skal være selvhjulpen, da et ophold på REHPA Forskningsklinik ikke rummer mulighed for personlig pleje eller akut lægelig assistance.
• Hvis patienten bruger kørestol en del af døgnet, må denne maximalt være 74 cm bred på det bredeste sted.
• Patienten skal være i stand til at deltage aktivt i forløbet, som indebærer et 5-dagesophold (mandag til fredag) på REHPA Forskningsklinik i Nyborg samt virtuel opfølgning efter 9-11 uger. Forløbet omfatter bl.a. oplæg i plenum, gruppesamtaler, fysisk aktivitet samt individuel vejledning. Den sidste dag er pårørende inviteret med.
• Patienten skal kunne indgå i gruppeseancer og fx kunne give plads til andres synspunkter.
• Patienten skal kunne forstå og gøre sig forståelig på dansk.
• Patienten er selv ansvarlig for medicinering. REHPA udleverer eller doserer ikke medicin.
• Patienten skal være indforstået med at bidrage til REHPAs erfaringsopsamling og forskning og skal give samtykke til dette som forudsætning for at kunne ansøge.
• Patienten har givet mundtligt samtykke til, at lægen sender oplysninger om sygdommen og behandlingen til REHPA, og at disse indgår i forskningsdatabasen.